下取り／買い取り
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お名前
住所（都道府県）
住所（市町村番地/建物名）
　※建物名も省略せずにご記入下さい。
電話番号
E-mail
E-mail（確認用）
売買方法
買取り希望 下取り希望（新車購入） 下取り希望（中古車購入）
売買予定時期
1ヶ月以内 1〜3ヶ月以内 3ヵ月後以降
メーカー名
　例：「トヨタ」「ニッサン」等...
車種
　例：「ハイエースV」「キャラバン」等...
グレード
　例：「ロング」「標準」「S-GL」「DX」等...
年式
年式
型式
駆動方式
2WD 4WD
乗車定員
人乗り
排気量
cc
走行距離
km
車体色

例：「ホワイト」「白とメタリックブルーのツートン」等...
燃料
ディーゼル ガソリン
ミッション
オートマ（AT） マニュアルミッション（MT）
車検残
　例：「平成○○年○月まで」等...
新車保証書
あり なし 不明
整備記録簿
あり なし 不明
ワンオーナー
YES NO
修復暦・冠水暦
あり なし 不明
※「あり」の場合、下記に分かる範囲でご記入下さい。
※上記で「あり」とお答えされた内容をわかる範囲でご記入下さい。

例：「左フロントを板金修理・・・」「トランクルーム冠水・・・」等...
現時点でお気づきの不具合や故障箇所はありますか？
あり なし 不明
※「はい」の場合、下記に分かる範囲でご記入ください。
　
※上記で「あり」とお答えされた内容をわかる範囲でご記入下さい。

例：「エアコンが効かない」「足回りから音が・・・」等...
改造暦はありますか？
あり なし 不明
※ｵｸﾞｼｮｰ製ﾄﾗﾝﾎﾟの場合も「あり」として、下記に架装内容をご記入下さい。
※上記で「あり」とお答えされた内容をわかる範囲でご記入下さい。

例：「タービン交換、マフラー交換、床貼り加工・・・」等...
買取希望金額や他社での査定金額は有りますか？
あり なし
※「あり」の場合、よろしければ下記のご希望金額に記入下さい。
希望金額

例：「120万円以上希望、他社の査定で100万円提示・・・」等...
セールスポイントやご質問など

[！] 純正・社外パーツ等、装備しているセールスポイントなどを書くと買取金額もアップかも！？

例：「ABS、Wエアバック、オグショー床貼り加工、17インチアルミ・・・」
（※その他、質問や希望連絡時間などなどご自由に書き込んで下さい。）
添付1
添付2
添付3












    

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